הצגת האתגר

הרצף השיקומי בין אשפוז לקהילה.

• מטרות:

1. להבטיח המשך שיקום במסגרת המתאימה.
2. לצמצם בירוקרטיה ולהפשט תהליכי העברת מידע.
3. שיפור “העברת המקל” בין בית החולים לקהילה.

• הצגת מקרה:

בן 65 לאחר שבץ מוחי,  נמצא בשיקום חודשיים והגיע לפלטו בהו, הצוות סבור שיש עוד מקום להתקדמות אך שילוב ההיבט הרגשי והזמן מהאירוע מקשה על ההתקדמות.
המטופל אומר מספקי לי אני רוצה ללכת הביתה ותודה לאל על מה שנשאר.

המטופל זקוק להמשך טיפול במספר סקטורים (פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, קלינאית תקשורת ופסיכולוגיה שיקומית) שימשיכו בטיפול בגישה רב תחומית מסודרת ומעקב רפואה שיקומית, ניתנה המלצה בסיכום ביניים לגבי צרכיו הטיפוליים.

משפחת המטופל החלו לברר אצל רופא המשפחה, הוצע להם טיפול בקרבת מגוריהם במכונים נפרדים. התבאסו בגלל שצריך לקבוע במכונים בעצמם דרך זימון תורים טלפוני מייגע, כל טיפול בנפרד. דרך מספר הפניה של מרפאת קהילה, זמן המתנה לשיקום יום כחודשיים שלושה.

• Pain Points
  1. פיצול הטיפול למכונים שונים – זימון תורים טלפוני מפוזר ( לכל מכון בנפרד).
  2. זמן המתנה ארוך לשיקום יום (חודשים עד 3), בדיוק כשחשוב לנצל חלון נוירופלסטיות.
  3. העברת מידע לא סטנדרטית וריבוי מערכות- אובדן/איחור בהמלצות שחרור.
  4. עומס צוות, חוסר רציפות קלינית, וקושי לשמר הישגים לאחר השחרור.

• מי בעלי העניין

1. מטופלים ובני משפחה
2. צוות שיקום באשפוז ורופאים ממחלקות אקוטית
3. נותני שירות בקהילה (פיזיותרפיה,ריפוי בעיסוק, קלינאית תקשורת ,פסיכולוגיה שיקומית).
4. רופאי משפחה ורופאי שיקום בקהילה
5. אדמיניסטרציה/זימון תורים

 ———-

5 WHY model

מודל 1 – פיצול טיפול למכונים שונים

בעיה: המטופל נדרש לקבוע טיפולים בכל מקצוע בנפרד.

1. למה? כי ההפניות ניתנות בנפרד לכל דיסציפלינה.
2. למה? כי אין “חבילת שיקום” אחת משולבת.
3. למה? כי מערכות המידע בבית חולים אינן מתקשרות בין הסקטורים השונים.
4. למה? כי לא נבנה מודל ניהולי בשיקום.
5. למה? כי אין תקן או רגולציה המחייבת אינטגרציה רב-תחומית.

שורש הבעיה: המערכת מפוצלת – כל סקטור עובד בנפרד ולא בצורה משולבת.

מודל 2 – זמן המתנה ארוך לשיקום יום

בעיה: זמן המתנה לשיקום יום מגיע ל־2–3 חודשים.

1. למה? כי התורים מלאים ואין מספיק מקומות פנויים.
2. למה? כי יש מחסור בתקנים ובכוח אדם בשיקום יום.
3. למה? כי התקצוב והשיבוץ לא מותאמים לביקוש האמיתי.
4. למה? כי אין מערכת ניהול מרכזית שמתעדפת מטופלים לפי דחיפות/חלון נוירופלסטיות.
5. למה? כי אין פרוטוקול אחיד בין בית החולים לקהילה לגבי עדיפויות תורים.

שורש הבעיה: היעדר מנגנון תעדוף ותיאום מערכת בין אשפוז לקהילה.

מודל 3 – העברת מידע לא סטנדרטית

בעיה: המידע על המטופל הולך לאיבוד או מתעכב.

1. למה? כי סיכום ביניים לא תמיד מועבר אוטומטית.
2. למה? כי אין מערכת דיגיטלית אחידה להעברת נתונים.
3. למה? כי כל גוף (אשפוז/קהילה) עובד עם מערכת מחשוב אחרת.
4. למה? כי אין תקן נתונים משותף.
5. למה? כי הנושא לא הוסדר ברמה מערכתית מול משרד הבריאות/קופות.

שורש הבעיה : העדר סטנדרטיזציה ותשתית טכנולוגית לאחידות נתונים.

מודל 4 – חוסר רציפות קלינית ושימור הישגים

בעיה: הישגים תפקודיים יורדים לאחר שחרור.

1. למה? כי יש פער זמן גדול עד תחילת טיפול בקהילה.
2. למה? כי המטופל ללא ליווי/מעקב בתקופה זו.
3. למה? כי אין מתאם מקרה או Case Manager שמלווה את המטופל.
4. למה? כי אין הקצאת משאבים לתפקיד מתכלל כזה.
5. למה? כי לא הוגדר מודל עבודה מחייב להמשך ליווי לאחר שחרור.

שורש הבעיה : חוסר באחריות ברורה על רציפות טיפולית אחרי שחרור